Форма
Главе Пышминского городского округа
    (Ф.И.О.)         У В Е Д О М Л Е Н И Е
Я, (Ф.И.О., должность) уведомляю о факте обращения ко мне (дата, время и место совершения обращения) в целях склонения к совершению коррупционного правонарушения (конкретный факт коррупционного правонарушения: дача взятки, получение взятки, злоупотребление полномочиями, коммерческий подкуп или иное) лицом (Ф.И.О., должность, муниципальный орган или организация, которую данное лицо представляет).
Обращение в целях склонения к совершению коррупционного правонарушения было совершено в присутствии (Ф.И.О., должность муниципального служащего или  муниципальных служащих).
	 	
(подпись)	(расшифровка подписи)
	 (дата составления уведомления)
	 (время составления уведомления)
Уведомление зарегистрировано:
№ 	
«____» 	 20___ г.
« 	 » (время)